Offenes Foramen Ovale (PFO)

Risiken durch ein "Loch im Herzen"

Anatomie und Physiologie:

Das offene Foramen ovale (PFO) ist Teil des embryonalen Kreislaufes.
Vor der Geburt findet der Gasaustausch (Aufnahme von Sauerstoff, O2, und Abgabe von Kohlendioxid, CO2) des Kindes nicht über die Lunge, sondern über die Plazenta statt. Mit Sauerstoff angereichertes Blut gelangt über die Nabelvene und die untere Hohlvene in den rechten Vorhof. Die Blutströmung trifft gegen das Vorhofseptum im Bereich der Fossa ovalis. Hier befindet sich eine Öffnung zwischen dem kaudalen Anteil des rechtsseitigen Septum secundum und dem kranialen Anteil des linksseitigen Septum primum. Der gegen das Septum gerichtete Blutstrom führt zu einer Öffnung des PFO und dadurch gelangt das Blut über den linken Vorhof und die linke Herzkammer in den Körperkreislauf (Gehirn, innere Organe, Extremitäten).
Mit der Geburt, zugleich mit den ersten Atemzügen, entfaltet sich die Lunge. Dadurch nimmt der Druck im rechten Vorhof ab, so daß er niedriger liegt, als der Druck im linken Vorhof. Das Blut im rechten Vorhof strömt jetzt über die rechte Herzkammer in die Lunge. Nach Passage der Lungenstrombahn, wo jetzt der Gasaustausch stattfindet, gelangt das Blut über Lungenvenen, linken Vorhof und linker Herzkammer in den großen Kreislauf. Diese Veränderungen der Hämodynamik führen zu einem funktionellen Verschluß des Foramen ovale, da jetzt das Septum primum von der linken Seite gegen das Septum secundum gedrückt wird. Im Verlauf von einigen Wochen bis Monaten kommt es zu einer Verklebung der beiden Septumanteile und dadurch zum anatomischen Verschluß des Vorhofseptums.
Bei etwa 25% der Bevölkerung bleibt der anatomische Verschluß aus und beide Anteile des Septums können unter bestimmten Voraussetzungen auseinander treten und eine Verbindung zwischen den beiden Vorhöfen freigeben.
Die Häufigkeit eines offenen Foramen ovale nimmt mit zunehmenden Alter ab, während der mittlere Durchmesser in den Altersgruppen leicht zunimmt. Dies könnte dafür sprechen, daß sich sehr kleine PFOs im Verlauf des Lebens spontan anatomisch verschließen.



(Abb. 1a) Bei der transoesophagealen echokardiographischen Unter-suchung erkennt man im Nativbild die Lücke zwischen dem dünnen Septum primum (dorsal und links) und dem dickeren Septum secundum (ventral und rechts).



Bei der Kontrastmittelinjektion (Abb. 1b) sieht man die direkte Passage der Bläschen durch diese Lücke in den linken Vorhof. In vielen Fällen sieht man diese Passage spontan, in manchen Fällen ist dazu ein Valsalva-Manöver erforderlich.





(Abb. 2a und 2b) Simultaner Verschluß einer pulmonalen AV-Fistel mit Cook-Flipper-Coils und eines offenen Foramen ovale mit einem Cardia-PFO-Star-Okkluder bei einer 26-jährigen Patientin, die zwei Schlaganfälle erlitten hatte. Nach Verschluß beider Defekte sind keine Echokontrastbläschen mehr im linken Vorhof zu erkennen, weder durch Direktpassage durch das Vorhofseptum noch nach Passage durch die Lungenstrombahn.

Offenes Foramen ovale und Schlaganfall:

Wenn der Druck im rechten Vorhof den im linken Vorhof übersteigt (zum Beispiel beim Pressen, dem so genannten Valsalva-Manöver), oder aber auch, wenn der Blutstrom aus der Vena cava inferior direkt auf die Fossa ovalis trifft, kann sich das PFO öffnen und so einen Weg vom rechten in den linken Vorhof freigeben. Dabei kann sich für kleine, ansonsten unbedeutsame und nicht zu entdeckende Gerinnsel aus den Bein- oder Beckenvenen die Gelegenheit ergeben, durch das Vorhofseptum und das linke Herz in den großen Kreislauf zu gelangen, und auf diese Weise die pulmonale Mikrozirkulation zu umgehen.
Ein solches Übertreten eines Thrombembolus vom Venensystem in den arteriellen Kreislauf wird als paradoxe Embolie bezeichnet.
Man spricht von einem "kryptogenen" Schlaganfall (ungeklärte Ursache), wenn keine Emboliequelle gefunden werden kann. Bei jungen Erwachsenen ist dies in etwa 40% aller Fälle nicht möglich. Erwachsene mit krytogenen Schlaganfall, die weniger als 55 Jahre alt sind, haben mit größerer Häufigkeit ein offenes Foramen ovale als Patienten, die 55 Jahre oder älter sind. Die folgenden epidemiologischen und klinischen Daten unterstützen die Hypothese, daß ein offenes Foramen ovale eine ursächliche Rolle bei "kryptogenen" Schlaganfallen spielen kann:

1. Wie erwähnt, liegt die Häufigkeit eines offenen Foramen ovale in der Allgemeinbevölkerung bei 25%. Die Häufigkeit bei Patienten unter 55 Jahren mit kryptogenen Schlaganfall beträgt ca. 50%. Dagegen liegt die Häufigkeit bei Patienten über 55 Jahren mit kryptogenen Schlaganfall wiederum im Bereich von 25%.

2. Die Größe des Foramen ovale, bestimmt anhand des Auseinander-weichens von Septum primum und Septum secundum, beträgt bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall 2,1 +/- 1,7 mm im Vergleich zu 0,6 +/- 0,8 mm bei Kontrollpersonen mit offenen Foramen ovale.

3. Die Anzahl der Bläschen, die im linken Vorhof während einer Kontrastmittelinjektion erscheinen, beträgt 14 +/- 11, da Patienten mit kryptogenen Schlaganfall und nur 2 +/- in Kontrollpersonen mit offenen Foramen ovale.

Diagnose des offenen Foramen ovale:
Ein Foramen ovale wird im Allgemeinen mittels transoesophagialer Kontrastechokardiographie (Schluckecho mit Kontrastmittelinjektion) nachgewiesen. Die Sensitivität (Empfindlichkeit) der transthorakalen Kontrastechokardiographie ist geringer, weil in den meisten Fällen der direkte Übertritt von Bläschen durch das Vorhofseptum nicht nachgewiesen werden kann. In manchen Fällen gelangen auch Bläschen nach Passage der Lungenstrombahn in den linken Vorhof. Im Allgemeinen kann man davon ausgehen, daß Bläschen, die mehr als 5 Herzzyklen nach Prallfüllung des rechten Vorhofes mit Kontrastmittel im linken Vorhof erscheinen, dorthin nach Passage der Lungenstrombahn gelangt sind. In manchen, sehr seltenen Fällen kann auch eine pulmonale AV-Fistel Ursache eines Rechts-Linksshunts sein. Sowohl ein offenes Foramen ovale, als auch eine pulmonale AV-Fistel können durch den Nachweis von HITS (High Intensity Transient Signals) bei der transkraniellen Doppleruntersuchung nachgewiesen werden. Das Verfahren ist das bei weitem sensitivste (empfindlichste) für den Nachweis eines Rechts-Linksshunts, aber es ist nicht so spezifisch wie die Kontrast-TEE-Untersuchung. Vermutlich wird es in Zukunft gelingen, mit ähnlich hoher Sensitivität und Spezifität (Genauigkeit) ein Foramen ovale mit Hilfe der Kardio- MRT-Untersuchung nachzuweisen.

Vorhofseptumaneurysma
Als Vorhofseptumaneurysma bezeichnet man eine Aussackung des sehr zarten und beweglichen Septum primum, das sich während des Herzzykluses in den linken und rechten Vorhof vorwölbt, wobei die Bewegungsamplitude in jede Richtung definitionsgemäß mehr als 10 mm betragen muß.
Ein Vorhofseptumaneurysma hat für sich genommen keinen Krank-heitswert und stellt für sich genommen keinen Risikofaktor für embolische Ereignisse dar. Allerdings scheint beim gemeinsamen Vorkommen von Vorhofseptumaneurysma und offenen Foramen ovale das Vorhofseptumaneurysma als Risikoverstärker zu wirken. Ein Vorhofseptumaneurysma ist insgesamt 10x seltener als ein offenes Foramen ovale (2% der Allgemeinbevölkerung), während die Häufigkeit bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und offenen Foramen ovale bis zu 20% betragen kann.



(Abb. 3a) Vorhofseptumaneurysma, bestehend aus dem dünnen, hypermobilen Septum primum, das hier in seiner maximalen linksatrialen Auslenkung gezeigt ist. Eine eindeutig erkennbare Lücke zwischen Septum primum und Septum secundum, das dicker und immobil erscheint, lässt sich nicht nachweisen.



Nach Implantation eines Cardia-PFO-Star-Okkluders (Abb. 3 b) legt sich das Schirmchen dem Septum an und stabilisiert das Aneurysma. Es ist nicht nötig, das gesamte Aneurysma mit einer großen Schirmprothese abzudecken, da es im Verlauf der Endothelialisierung (Einwachsen) der Prothese zu einer Stabilisierung und Verdickung des Septum primum kommt.

Risiko eines erneuten Schlaganfalles nach einem ersten kryptogenen Apoplex:
Bei Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben und bei denen keine offensichtliche Ursache gefunden werden konnte, spricht man von einem kryptogenen Schlaganfall. Üblicherweise erfolgt danach eine Behandlung mit Antikoagulantien (Marcumar) oder Thrombozytenaggregations-hemmern (Aspirin).
Allerdings gibt es keinerlei wissenschaftliche Daten aus randomisierten Studien (d.h. die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip entweder der einen oder der anderen Behandlungsgruppe zugeordnet), die belegen, daß eine solche Behandlung besser ist als der "natürliche Verlauf" bei einem Patienten, der ein offenes Foramen ovale hat und einen ersten Schlaganfall erlitt, dessen Ursache nicht gefunden werden konnte. Aufgrund verschiedener, zum Teil umfangreicher Untersuchungen kann man davon ausgehen, daß das Risiko eines erneuten cerebrovaskulären Ereignisses (Schlaganfälle und vorübergehende ischämische Attacken [TIA] kombiniert, unter medikamentöser Therapie) bei etwa 3-4% innerhalb des ersten Jahres liegt. Es ist wahrscheinlich, aber nicht sicher bewiesen, daß die Patienten Mit Vorhofseptumaneurysma ein noch höheres Risiko haben.

Indikationen zum interventionellen PFO-Verschluß:
Die Indikation zum PFO-Verschluß sollte eher von einem Neurologen als von einem Kardiologen gestellt werden. Sie sollte sich auf folgende Kriterien stützen:

1. Eindeutig nachgewiesener ischämischer Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke, die durch klinische und radiologische Untersuchungen (CCT oder MRT)nachgewiesen wurde. Periphere Thrombembolie, die ebenfalls klinisch und radiologisch nachgewiesen wurde.

2. Ausschluß anderer Gründe für ein solches thrombembolisches Ereignis, wobei mindestens die folgenden Untersuchungen erforderlich sind:
a. Ultraschalluntersuchung der Halsschlagadern, der Aorta und des Herzens zum Ausschluß anderer vaskulärer oder kardialer Ursachen einer Embolie,
b. 24-Stunden-EKG zum Ausschluß von z.B. intermittierendem Vorhofflimmern.
c. 24-Stunden-Blutdruckmessung zum Ausschluß einer behandlungsbedürftigen Hypertonie,
d. Laboruntersuchungen zum Ausschluß einer Gerinnungsstörung, die eine dauerhafte Behandlung mit Marcumar erforderlich machen würde.

3. Nachweis eines offenen Foramen ovale mit oder ohne Vorhofseptumaneurysma mit spontanem oder provozierbarem Rechts-/ Linksshunt bei der transoesophagealen Kontrastechokardiographie.

In letzter Zeit wurden andere klinische Krankheitsbilder oder Situationen identifiziert, die unter Umständen eine Indikation für den Verschluß eines offenen Foramen ovale bedeuten könnten:

a. Tauchen und Dekompression: Es wurde gezeigt, daß Dekompressionsprobleme bei Tauchern mit PFO häufiger zu Hirndefekten führen, als bei Tauchern ohne PFO.

b. Migräne: Es wurde gezeigt, daß die Prävalenz (Vorkommen) von Migräne bei Patienten mit PFO sehr hoch war. Überraschenderweise berichteten etwa die Hälfte der Patienten nach PFO-Verschluß über ein Ende ihrer Migräneattacken.

c. Chirurgische Eingriffe: Ein PFO kann bei bestimmten chirurgischen Eingriffen, die zur Fettembolie ( orthopädische Chirurgie) oder Luftembolie (Neurochirurgie, kardiovaskuläreChirurgie) in das venöse System führen können, einen besonderen Risikofaktor darstellen.

Technik des interventionellen PFO-Verschlußes:
DieTechniken variieren in verschiedenen Krankenhäusern und zwischen individuellen Katheteriseuren. Aus der Sicht des Verfassers ist ein echokardiographisches Monitoring (transoesophageal, transvenös oder in manchen Fällen transthorakal) bei vielen Patienten hilfreich, während die Ballonmessung des offenen Foramen ovale fast nie benötigt wird. Im Folgenden wird eine einfache und sichere Technik beschrieben, die etwa 20 bis 30 Minuten (im Katheterlabor) dauert und einen Krankenhaus-aufenthalt von 18-36 Stunden (einschließlich der Kontrolluntersuchungen amTag 1) erfordert. Die einzelnen Schritte der Prozedur sind für die meisten Implantate, die gegenwärtig verwendet werden, identisch (Amplatzer, Cardia-Star, Cardio-Seal-Starflex).
Prämedikation: Aspirin (100 mg) und Clopidogrel (300 mg) sollten am Tag vor der Untersuchung eingenommen werden. Am Tag des Eingriffes sollten 1-3 Standarddosen eines Antibiotikums (Cephalosporins der zweiten Generation) zur Endokarditisprophylaxe gegeben werden. Nach der Plazierung der Einführungsschleuse in der rechten Vena femoralis werden die Patienten mit 100 Einheiten unfraktioniertem Heparin pro Kilogramm Körpergewicht antikoaguliert. Nach Prämedikation mit 0,5 bis 1,0 mg Atropin, 10 mg Metoclopramid und Midazolam nach Effekt wird die TEE-Sonde eingeführt.

Katheterisierung: Ein 5-French-Multipurpose-Katheter kann für die angiographische Darstellung der Fossa ovalis verwendet werden. Dabei können die Anatomie des Septum primum und des Septum secundum sowie die Länge und Ausrichtung des PFO-Kanals dargestellt werden. Nach Passage des Septums wird mit dem Katheter die linke obere Lungenvene sondiert und die Position mittels Kontrastmittelinjektion überprüft. Danach wird der Multipurpose-Katheter über einen steifen 35/1000-Zoll-Wechseldraht gegen eine 8-11 French dicke Einführungsschleuse ausgetauscht.
Anschließend wird der linke Vorhof durch die Einführungsschleuse nochmals angiographisch dargestellt, um die Größe und Form des Vorhofes und des Septums nochmals darzustellen. Der ausgewählte Okkluder (die Auswahl kann durch die Echokardiographie erleichtert werden) wird dann durch die transseptale Schleuse unter Röntgenkontrolle sowie auch unter echokardiographischer Kontrolle vorgeschoben. Dabei muß unbedingt darauf geachtet werden, daß sämtliche Luftbläschen aus dem Ladesystem und aus der Schleuse entfernt werden. Der distale (linksatriale)Teil des Schirmchens wird dann geöffnet und zusammen mit dem Einführungssystem und der Schleuse gegen das Septum gezogen. Dabei kann man einen elastischen Wiederstand mit pulssynchronen Bewegungen des Okkluders feststellen. Es ist nicht ganz einfach, aber nicht unmöglich, dabei das Schirmchen durch das Septum in den rechten Vorhof zu ziehen. Unter vorsichtigem, konstantem Zug am Einführungssystem wird die Einführungsschleuse dann in den rechten Vorhof zurückgezogen, bis sich der proximale (rechtsatriale) Anteil des Okkluders öffnet.
Die Position des Schirmchens wird vor Lösen des Haltemechanismus mittels Kontrastmittelinjektion überprüft. Wenn man sicher ist, daß die Lage korrekt ist, wird das Schirmchen freigelassen.

Postinterventionelle Behandlung und Verlaufskontrolle:

Gewöhnlich können die Patienten am Folgetag entlassen werden. Zum Ausschluß einer Infektion werden die Leukozyten und das C-reaktive Protein bestimmt. Die Position des Schirmchens wird mittels konventioneller Röntgen-Thorax-Aufnahme in zwei Ebenen und transthorakaler Echokardiographie kontrolliert. Zur Prophylaxe thrombembolischer Ereignisse nach Implantation des Okkluders werden die Patienten für 4 Wochen bis 3 Monate mit 75 mg Clopidogrel und zusätzlich für 4-12 Monate mit 100 mg Aspirin behandelt. Bei fieberhaften Infekten und entsprechender Exposition wird für 6-12 Monate eine Endokarditisprophylaxe empfohlen. Nach 6 Monaten erfolgt eine Kontrolle mittels transoesophagealer Kontrastechokardiographie.
Danach erfolgt die Verlaufskontrolle telefonisch, durch Fragebogen etc. in jährlichen Abständen.



(Abb. 4a) Interventioneller PFO-Verschluß. Nach Positionierung der Einführschleuse erfolgt eine Kontrastmittelinjektion in den linken Vorhof. Man erkennt die Größe und die Konfiguration des Vorhofes und des Vorhofseptums. Die Schleuse hält das PFO geöffnet und das Kontrastmittel wird vom linken in den rechten Vorhof geshuntet, wobei die Konturen des Septum primum und des PFO-Kanals zur Darstellung komme.



(Abb. 4b) Ein Cardia-Star-Schirmchen wird unter echokardiographischer (Bild im Bild) und röntgenologischer Kontrolle eingeführt: Der distale (linksatriale) Anteil des Schirmchens ist geöffnet und wird zusammen mit dem Einführsystem und der Schleuse gegen das Vorhofseptum gezogen. Unter konstantem Zug am Einführsystem wird die Hülse in Richtung Cava inferior gezogen, bis sich das proximale (rechtsatriale) Schirmchen öffnet.



(Abb. 4c) Nach Freilassen des Okkluders ändert sich die Konfiguration des Vorhofseptums und des Implantats, die zuvor durch den Zug am Einführsystem deformiert worden war (Abb. 4d).



Klinische Ergebnisse nach interventionellem PFO-Verschluß:
Seit Februar 1994 haben wir bei fast 1000 Patienten im Alter zwischen 17 und 80 Jahren (im Mittel 51 Jahre) einen interventionellen PFO Verschluß durchgeführt.
Fast die Hälfte der Patienten war älter als 55 Jahre, eine Thrombose konnte bei ca. 10% nachgewiesen werden und etwa 5% aller Patienten litten an einer Migräne. Ein Vorhofseptumaneurysma lag bei fast 50% aller Patienten vor. Im Folgenden sind die Ergebnisse mit den drei von uns am häufigsten eingesetzten Okkludertypen zusammengefasst. Diese wurden im Jahre 2008 veröffentlicht: (Spies Ch, Reissmann U, Timmermanns, I, Schräder R: Comparisem of contemporary devices used for transcatheter patent foramen ovale closure. Journal of Invasive Cardiology, 442-447, Vol 20, Nr. 9, 2008)

Es wurde bei 405 Patienten ein Cardia-PFO-Okkluder, bei 301 Patienten ein Intrasept-Okkluder und bei 89 Patienten ein Amplatzer PFO Okkluder verwendet.
Der klinische Verlauf in den drei verschiedenen Gruppen bzw. zwischen den drei Okkludertypen wurde verglichen.

Der Eingriff dauerte im Durchschnitt 30 Minuten, die Durchleuchtungszeit betrug im Mittel 3-4 Minuten und der Krankenhausaufenthalt dauerte im Mittel 40 Stunden.
Zwei Schirmchen embolisierten und konnten in Kathetertechnik entfernt werden.
Bei drei Patienten kam es zu einem unbedeutsamen Flüssigkeitsaustritt in den Herzbeutel. Vorübergehende ST-Hebungen, vermutlich durch Verschleppung von kleinen Luftbläschen in die Kranzarterien, traten bei 8 Patienten auf. Bei einem Patienten kam es zu einer Vorhoftachykardie, die durch Betablockergabe behandelt werden konnte. Ernsthafte Komplikationen (Schlaganfall, Herzinfarkt, Tod, Notfalloperation etc) traten nicht auf. Insgesamt betrug die Komplikationsrate 1,8%.

Informationen über den weiteren Verlauf liegen für 795 (=91%) aller Patienten vor. Das Nachbeobachtungsintervall betrug bis zu 117 Monate und insgesamt 1731 Patientenjahre. In diesem Zeitraum kam es zu folgenden Ereignissen: Bei 54 Patienten entsprechend 6% kam es zu neu aufgetretenem Vorhofflimmern, das in allen Fällen durch medikamentöse Therapie beseitigt werden konnte. Bei 11 Patienten fanden sich Thromben auf den Okkludern, bei 14 Patienten kam es zu asymptomatischen Brüchen den Drahtgestells, bei 4 Patienten entwickelte sich im Verlauf ein Perikarderguß, der in keinem Fall hämodynamisch bedeutsam war. Zwei Schirmchen wurden explantiert. 9 Patienten verstarben im Verlauf der Nachuntersuchung, soweit bekannt ergab sich in keinem Fall ein ursächlicher Zusammenhang mit der Schirmchenimplantation. Bei 14 Patienten kam es erneut zu einer transitorisch-ischämischen Attacke und bei 9 Patienten kam es zu einem Schlaganfall. Daraus errechnet sich eine Häufigkeit von 1,4% cerebraler Ischämien pro Jahr nach Schirmchenimplantation. Zwischen den einzelnen Gruppen ergaben sich dabei keine statistisch signifikanten Unterschiede.



Die Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen erklären sich durch historische Gründe, das heißt, die Patienten mit den früher implantierten Systemen haben folgerichtig eine längere Nachbeobachtungsdauer.



Komplikationen im Verlauf (Restshunt, Vorhofflimmern und Thrombus-bildung)
Hier fanden sich ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei verschiedenen Gruppen bzw. zwischen den drei verschiedenen Okkludern. Ein Restshunt stellt für sich genommen keine Erhöhung des Rezidivrisikos dar, Vorhofflimmern trat immer nur vorübergehend auf und die meisten Thromben konnten unter einer Therapie mit Heparin /Marcumar beseitigt werden.



Hier finden sich ebenfalls keine Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen. Nach den Ergebnissen der Mas-Studie (New. Engl. J. Med., 2001) muß bei Patienten mit PFO mit einer Rezidivrate von 2%/Jahr und bei Patienten mit PFO und Vorhofseptumaneurysma mit der Rezidivrate von 5%/jahr (jeweils unter 100mg Ass/Tagh, TIA und Apoplex) gerechnet werden.

ZUSAMMENFASSUNG

Im Verlauf der letzten 20 Jahre ist das offene Foramen ovale bei Patienten mit Schlaganfall ungeklärter Ursache immer mehr in den Blickpunkt des Interesses geraten. Als pathogenetischer (krankheitsauslösender) Mechanismus wird dabei die Passage von kleinen Blutgerinnseln aus den Venen durch das Foramen ovale in den großen Kreislauf angenommen.
Warum könnte das PFO bei Menschen im Alter von 40-45 Jahren so bedeutungsvoll sein? Es ist seit vielen Generationen von Ärzten klinisches Allgemeingut, daß Kinder ein extrem niedriges Risiko für Thrombosen im venösen Gefäßsystem haben. Deshalb haben sie keine potentielle Ursache für paradoxe Embolien.
Andererseits kann man davon ausgehen, daß mit zunehmendem Alter eines Individuums die Wahrscheinlichkeit einer Thrombose zunimmt, so daß, falls das Foramen ovale offen ist, mögliche paradoxe Embolien entstehen können. In der sechsten und siebten Lebensdekade wird das Risiko linksseitiger Emboliequellen (Arteriosklerose des Aortenbogens oder der Carotiden, Vorhofflimmern usw.) immer häufiger und hat eine wesentlich größere Bedeutung als das offene Foramen ovale für die Entwicklung cerebraler Ischämien.
Deshalb könnte man überspitzt formulieren, daß Erwachsene im mittleren Alter von 30-65 zu jung für Arteriensklerose aber zu alt für einen sicheren Schutz vor spontaner Gerinnselbildung sind. Daher ist das Vorkommen eines offenen Foramen ovale in dieser Altersgruppe von größter klinischer Bedeutung. Allerdings gibt es, bisher jedenfalls, keine randomisierten prospektiven Studien, die den PFO-Verschluß mit anderen thera-peutischen Maßnahmen (operativer Verschluß, orale Antikoagulation, Aggregationshemmer) vergleichen.

Die Ergebnisse der ersten abgeschlossen randomisierten Studien sind für Ende 2009 angekündigt (CLOSURE und RESPECT). Allerdings ist nicht zu erwarten, daß dann alle Fragen zu diesem Thema beantwortet sein werden. Randomisierte Studien zur Behandlung der Migräne mittels PFO Verschluß (MIST I+II) haben, jedenfalls keine greifbaren Ergebnisse gebracht.

Insgesamt sprechen die bisher vorliegenden Daten aber doch für die Nützlichkeit eines interventionellen PFO-Verschlußes: Während das Wiederholungsrisiko unter medikamentöser Therapie zwischen 2% und 8% pro Jahr liegt, fanden wir nur ein Rezidivrisiko von deutlich unter 2% pro Jahr.
Die Daten anderer Kliniken und Untersucher bestätigten diese Ergebnisse. Aufgrund dessen halten wir den interventionellen PFO-Verschluß für eine akzeptable Behandlung für ausgewählte Patienten, denen der mögliche Nutzen und die möglichen Risiken eines solchen Eingriffes genau erläutert wurde. Allerdings sollten alle Patienten, bei denen das PFO mit einem Schirmchen verschlossen wurde, vorerst ohne zeitliche Begrenzung weiterhin genau untersucht werden.

Die Abbildungen zeigen die beiden aktuell am häufigsten eingesetzten "Schirmchen" zum PFO Verschluß.



a) Cardia Atriasept Okkluder. Das jederzeit repositionierbare Schirmchen besteht aus einem Nitinol-Drahtgerüst das von außen mit einer Ivalonmembran überzogen ist und im Mittelteil einen Schaumstoffanteil besitzt, um den PFO Kanal dicht zu verschließen.



b) AGA Medical "Amplatzer" PFO Occluder: Das Schirmchen besteht aus einem Nitinol-Netzwerk mit integrierter Dacronmembran und ist in Größen von 18, 25 und 35 mm Durchmesser erhältlich.